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信用卡郵購商品訂單
訂單號碼：YID-單號產生中...訂購日期：傳真專線：(02) 8978-1055
| 訂購公司 | ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ | 統一編號 | ＿＿＿＿＿＿＿＿ |
| 採購人 / Email | ＿＿＿＿ | 電話 / 傳真 | ＿＿＿＿＿＿ |
| 公司地址 | ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ | 發票地址 | 同公司地址 |
| 收貨單位 | ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ | 收貨人名 | ＿＿＿＿ |
| 送貨地址 | ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（聯絡電話：＿＿＿＿＿＿） | ||
| 產 品 型 號 / 項 目 名 稱 | 數 量 | 未稅單價 (NT$) | 合 計 (NT$) |
| ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ | ＿＿ | NT$ ＿＿＿＿＿ | NT$ ＿＿＿＿＿ |
| ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ | ＿＿ | ＿＿＿＿＿ | ＿＿＿＿＿ |
| ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ | ＿＿ | ＿＿＿＿＿ | ＿＿＿＿＿ |
| 信用卡發卡銀行 | 中國信託商業銀行 | 未稅總額 | NT$ ＿＿＿＿＿ 元 |
| 信 用 卡 別 | VISA 卡 | 含稅總額 (5% 營業稅) | NT$ ＿＿＿＿＿ 元整 |
| 有 效 期 限 | ＿＿ 月 / ＿＿ 年 | 銀行授權碼 (內部填寫) | ＿＿＿＿＿＿ |
| 信 用 卡 號 | ＿＿＿＿ - ＿＿＿＿ - ＿＿＿＿ - ＿＿＿＿ | 卡片末三碼 (CVV) | ＿＿＿ |
| 持卡人姓名 | ＿＿＿＿＿＿ | 商店代號 / 商店名稱 | 13-016-2615-1 ｜ 益德資訊科技有限公司 |
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2. 訂貨後，若逾 7 天仍未獲商品，請即用查詢電話 (02) 8978-3366 查詢。
3. 持卡人同意訂購之商品缺貨、待貨時，本公司可分割訂單先行出貨，並依實際金額向發卡銀行請款。
持卡人親筆簽名（需與信用卡背簽一致）：
授權日期：年 ＿＿ 月 ＿＿ 日
益德資訊對接專員簽章：＿＿＿＿＿＿
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